请填写医疗报销申请单后，同以下报销必要材料一并递送至中智公司交单地址。

请在就诊前，务必认真阅读《中智补充医疗保险规定（2017版）》

补充医疗报销：

门诊就医必须使用社保卡实时结算，收据上需有“医保已实时结算”字样。

门诊报销必要材料：
（1）医疗报销申请单 （点击进入）
（2）门诊收费收据（有财政局章及医院收费章的正式收据）
（3）药费处方（如收据中有药费，请提供与药品名称相对应的处方）
（4）费用明细单（收据上无明细，或收据上有“费用明细已超上限，请另行打印”或“更多明细”等字样，请务必提供单独打印的机打明细条）模板
（5）实时结算单（增值税发票或在部队医院就诊收据，请提供单独打印的“医保已实时结算”字样文本）模板
（6）病历复印件（就诊日期与病历日期一致）
（7）检查化验结果复印件（如有）

♦  与生育有关的已结算费用（如早孕测定，先兆流产、保胎），需要提供结婚证复印件和准生证明复印件
（北京地区：请提供《北京市生育服务证》复印件或《北京市生育登记服务单》复印件或《北京市外地来京人员生育服务联系单》或《北京市流动人口生育登记服务单》复印件）

以分割单方式进行补充医疗报销，请提供以下必要材料：


（1）医疗报销申请单 （点击进入）
（2）医保分割单原件（盖当地社保中心公章）
（3）收费收据复印件
（4）药费处方复印件
（5）费用明细单复印件
（6）实时结算单复印件（增值税发票或在部队医院就诊收据，请提供单独打印的“医保已实时结算”字样文本）
（7）病历复印件（就诊日期与病历日期一致）
（8）检查化验结果复印件（如有）

注：
1. 发票复印件金额必须与分割单金额一致，如金额不符将无法进行报销；
2. 所有复印件内容和公章，必须清晰，如内容不清必须重新提供或放弃报销

基本医疗手工报销：

（一）报销须知

1.基本医疗手工报销截止日期为费用发生当年的12月31日（含最后一日）；

2.根据医保中心要求，当月产生的未结算的基本医疗费用，且于当月提交手工报销申请单据材料至我司的，按医保中心要求，需等到次月方可交至医保中心进行手工报销；

3.请填写《医疗报销申请单》同报销材料一并递送至中智公司；医疗费报销交单地址

4.报销材料请勿粘贴。

（二）所需报销材料

申请基本医疗手工报销需符合以下8种原因，其他原因导致基本医疗未实时结算的费用，医保中心不予报销。请参照下表不同原因备齐报销所需的 必要材料 及 相关附加材料 后申请。

1. 门诊报销必要材料

（1）医疗报销申请单（点击下载模板）

（2）门诊收费票据【原件】（票据印有财政部监制章，并加盖医院收费章）

（3）药费处方【原件】（如收费项目中含有西药/中成药/中草药等药费项目，须提供与该费用日期、金额相符的药费处方）

（4）费用明细单【原件】（收据上未打印费用明细或显示“费用明细已超上限，请另行打印”或“更多明细”等字样，请在医院缴费窗口另行打印）

（5）病例【复印件】（病例日期须与费用日期相符）

2. 未实时结算原因及相关附加材料